がん治療センター

食道がん

食道がんについて

食道がんは、我が国において死亡数は年間約1万1千人で、50歳以上に多く男女比は5-6対1といわれています。 発がんの原因として喫煙や多量のアルコール摂取、およびバレット食道(胃酸の逆流に伴う食道粘膜の変化)は食道がんの危険因子とされており、近年は若年者、女性にも増加傾向がみられます。頭頚部がん、胃がんの合併も少なくありません。 また近年、アルコールが体内で分解されてできるアセトアルデヒドが危険因子であることが判明されてきて、もともと酒に弱かったが飲めるようになったような人は、元来遺伝的にアセトアルデヒドを分解する酵素の働きが弱いために危険度が高いとされています。 食道がんの治療についても、様々な選択枝がありますが、日本食道学会から食道癌診断・治療ガイドラインが発表されており、当院でもガイドラインを参考にして、患者さんに最適な治療を目指しております。

病態

食道は解剖学的に頚部、胸部上部、胸部中部、胸部下部、腹部食道に分けられています。食物や液体を咽頭(喉)から胃へ導く、40cm前後の筒状の臓器です。食道壁は粘膜、筋肉、結合織から構成されています。 食道がんは最も内側の粘膜から発生する扁平上皮がんと食道最下端のバレット上皮から発生する腺がんに大きく区別されます。欧米では腺がんの割合が50%以上ですが、日本では扁平上皮がんが殆どを占めています。この食道がんは、増殖するにつれて内腔を占拠したり、壁外側へ拡がってゆきます。
食道がんは胸部中部食道からの発生頻度が最も高いです。リンパ節転移をきたしやすく、また周囲に気管、大動脈、心臓などの重要臓器が取り囲んでおり、がんの存在する部位による治療法の選択が重要となります。
早期の段階では無症状です。発見のきっかけとなる徴候には、嚥下痛、嚥下困難感、胸やけ、心窩部や前胸部痛、体重減少などがあります。声のかすれや咳で発見されることもあります。胸部周囲にはリンパ網が豊富で、比較的早期の段階からリンパ節転移を起こしやすく、リンパ節腫大で発見されることもあります。なお症状が明らかな場合は、発見時にすでにかなり進行していることも多く、早期発見のためにも危険因子のある場合は積極的に検査をうけることが望まれます。

検査

食道を調べる検査は主に食道造影検査、食道内視鏡検査があります。 食道造影検査はいわゆる胃透視とよばれる上部消化管造影検査の一連で施行されるもので、バリウムを含んだ液体を飲んでいただき、X線透視下に食道を観察、撮影します。バリウムの流れや撮影した写真をみて、がんを含めた異常を診断します。 食道内視鏡検査も胃カメラ(上部消化管内視鏡検査)の一連の検査になりますが、こちらは細い、ライトのついた管を口、喉から食道に挿入し、直接、食道内を観察して異常を探します。また最近は鼻腔より挿入する経鼻内視鏡検査や特殊光を用いた観察も行い、より高率に異常所見の発見が可能となりました。がんを疑う異常所見があれば、生検といって、内視鏡下に病変組織を一部採取し、病理医がおこなう顕微鏡組織検査に提出し、がん細胞の有無を判定します。

  • 食道内視鏡検査

  • ヨード染色

病期診断

食道がんと診断されたら、がんが食道内にとどまっているか、身体の他の部位に拡がっているかを調べる検査を行ないます。
3つの項目について評価します。

  • ①原発巣の広がり(根の深さ、周囲組織への直接浸潤)
  • ②リンパ節転移の広がり
  • ③遠隔転移の有無(肝、肺、骨、脳など)

です。 胸部X線検査、CT検査、気管支鏡検査では、主に食道壁外、特に縱隔(食道も含め、大血管や気管などが位置する場所)、肺への拡がりをみます。

  • 1)内視鏡;特殊な色素を散布して、癌の範囲を詳しく調べます。根の深さはカメラの先についた小型超音波機器で調べます。
    食道内にとどまっている場合には、超音波内視鏡検査で深達度と呼ばれる、食道壁のどの部位までがんが深くもぐりこんでいるかを診断します。また拡大内視鏡で表面微細な粘膜模様を観察したりします。
  • 2)食道造影;バリウム検査。病変の形、通過障害の程度などについて調べます。
  • 3)CT;周囲臓器への直接浸潤、リンパ節転移、遠隔転移の評価を行います。
  • 4)気管支鏡;食道と気管・気管支は隣り合っており、直接浸潤がないか確認が必要な場合があります。

これらの検査により、0からIVまでの病期判定を行ない、適切な治療法を選択します。

外科治療の進歩としては、近年胸腔鏡手術を導入し、手術の侵襲を少なくする工夫がなされています。また、術前化学(放射線)療法よる集学的治療によって、治療成績の向上が得られています。
大事なことは、病期診断に加えて、患者さんの全身状態を十分に考慮した治療方法の選択であり、一人一人にとって最も良い治療を行っていきます。

(参考文献)
「食道癌診断・治療ガイドライン」2012年4月版
 特定非営利活動法人 日本食道学会 編  金原出版

文責: 外科 定永倫明

食道がんの治療

がんの進行度である、病期診断の結果と全身状態から治療法を決めます。
大きく分けて内視鏡治療、手術、放射線治療、化学療法(抗がん剤治療)があります。
単独で行われる場合もありますが、これらを組み合わせた集学的治療によって治療成績の向上を図っております。
食道がんの治療は、十分に検査を行って、腫瘍の深達度、リンパ節転移の有無、遠隔臓器転移の有無により病気の進行度が決定され、さらに全身状態を十分に考慮して慎重に治療方針を決定いたします(図1)。
リンパ節転移のないT1aの表在癌では内視鏡的治療が第一選択となります。
遠隔転移がない場合は食道切除術が選択されることが多いのですが、術前、術後に化学療法や化学・放射線療法を行うこともあります。
周囲臓器への浸潤があるような場合(T4)では、化学放射線療法を行います。
遠隔転移を認める場合は化学療法を行いますが、食事の通過改善を目指した局所への放射線照射あるいは食道ステント挿入、食道バイパス手術を行うこともあります。
またStage早期の病変でも、全身状態や年齢によっては外科治療ではなく、化学放射線治療が選択される場合もあります。
このように治療法の選択枝が増えており、担当医と十分に相談し、適切な治療法を選択することが肝要です。

図1 食道がん治療のアルゴリズム

内視鏡的粘膜切除、粘膜下層剥離術(ESD)

粘膜にとどまるリンパ節転移のないと判断された表在がんに対して施行される治療法です。内視鏡下に病変を確認しながら、病変粘膜を文字通りは剥ぎ取るように切除、回収します。病理診断で根治できたかを最終診断し、万が一リンパ節転移の疑いがあるようであれば、外科的治療や、放射線、化学療法を追加することがあります。またアルゴンプラズマ凝固法による焼灼治療も追加治療として考慮されます。

内視鏡的粘膜切除、粘膜下層剥離術(ESD)イメージ画像

外科治療

手術は、食道がんが発生した食道と転移する可能性のあるリンパ節を一緒に摘出する治療が原則です。
食道がんは大部分が胸の中の食道に発生しますので、切除するために開胸します。なお、最近では、胸腔鏡を使用し、皮膚や筋肉の切離をできるだけ少なくし、また肋骨も切離しないようにして術後の負担を減らしています。
開腹して、胃を細く切離し、食道切除後の食べ物が通る代用食道とします(胃潰瘍、胃がんなどで胃を切ってある人は大腸を用います)。胃は周囲の臓器から切り離すと容易に頸部まで持ち上げることができますので、頸部で残っている食道とつなぎます。転移しやすいリンパ節が頸部、胸部、腹部にあるためそれぞれリンパ節を摘出(郭清)します。

放射線療法

周囲組織への浸潤があり手術ができない場合、あるいは高齢、並存合併症の問題で手術の危険が高い場合、放射線治療を行います。
放射線治療は局所療法ですので、遠隔転移がある場合は基本的には適応にはなりません。化学療法を併用すると、放射線の効果が上がり、治療成績が向上します。手術前に放射線治療を行う場合もあります。
放射線治療は1日1回、週5回行います。1回につき放射線が出ている時間は2-3分程度で、痛みを感じることはまったくありません。照射範囲・回数は進行度、全身状態などにより決定しますが、通常30-35回程度です。

放射線の副作用

放射線の副作用は急性期障害と、晩期障害に分けられます。
急性期障害は、治療期間中に高頻度で起こりますが、治療が終わればほとんどが改善します。晩期障害は治療後、数ヶ月~数年後にまれに生じる副作用です。

①急性期障害;放射線皮膚炎、倦怠感、食欲不振、吐き気、骨髄抑制、食道炎、
食道穿孔(まれ)、食道出血(まれ)、瘻孔形成(まれ)

②晩期障害(まれ);食道潰瘍・出血、食道穿孔、食道狭窄、放射線肺炎、心外膜炎、脊髄障害

化学療法

外科治療の術前、術後の補助療法として、また、stageⅣ(遠隔転移がある場合)の病変に対して、抗がん剤治療は施行されています。放射線療法と併せて行うことで効果が増す治療です。 血液の流れに乗って、手術では取りきれないところや、放射線をあてられないところにも、抗がん剤は行渡るため、全身的な治療となります。したがって様々な副作用が出現しますが、生活の質(QOL)を保ちながら、がんの縮小を図り、外科治療へ、また根治的治療が望めない場合もその進行を抑え、延命を図ります。近年は抗がん剤の種類も増え、数種類を組み合わせて使用することで治療効果が上がってきています。また外来通院での治療も当院ではなされています。

治療成績とまとめ

0期のがんであれば切除された症例の5年生存率は100%です。またⅠ期70%、Ⅱ期50%、Ⅲ-Ⅳ期は20%余りです。 いかに早期に食道がんを発見し、治療することが大事であることがわかります。しかし 近年は放射線、化学療法の進歩により、stageⅣ(遠隔転移がある場合)でも、生活の質(QOL)の低下を回避した延命治療を望むことができます。

十分に納得した治療を受けるために

個々の患者さんは、それぞれ状態(年齢、体力、持病など)が異なるため、手術、化学療法、放射線治療を受ける前に全身状態を十分に検査し、これらを総合的に判断し、その方に最も良い治療法を最終的に決定する必要があります。また、手術を行う場合でも、術前に化学療法や化学放射線療法を行ったのちに手術を行う場合や、手術後に化学療法あるいは化学放射線治療を追加して行う場合もあり、それぞれ治療開始前にその治療の必要性や利点、欠点などを十分に協議して、納得のいく治療を受けていただくことが重要です。

(参考文献)
「食道癌診断・治療ガイドライン 2012年4月版」  日本食道学会/編 金原出版

文責:内科 落合 利彰
外科 定永 倫明
放射線科 鳥羽 隆史

ページTOPへ