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循環器内科 - カテーテルアブレーション

不整脈とは

心臓は電気信号の伝導により収縮し、ポンプの機能を果たしています。洞結節(どうけっせつ)というところで電気信号が作られ、中継地点(房室結節)を通って、心臓全体に伝わります。洞結節は安静時であれば、1分間に60回~70回くらいの頻度で、自動的に、規則正しく電気を作ります。
このリズムが乱れたり、リズムが一定でも非常に速かったり遅かったりすることを、不整脈といいます。不整脈は、脈が早くなるもの(頻脈)と遅くなるもの(徐脈)に分類されます。

◆脈が早くなるタイプの不整脈(頻脈)の治療

頻脈性不整脈の治療は、大きく分けて、

  • ①内服薬による治療
  • ②カテーテルによる治療
  • ③植え込み型デバイス(ICD, CRT-D)による治療

に分かれます。カテーテルにより不整脈の原因となる部位に熱を加えて、不整脈を起こらないようにする方法をカテーテルアブレーションといいます。主に薬が効きにくい不整脈が治療の対象になりますが、薬の副作用も考慮しながら、適応を判断します。

◆脈が遅くなるタイプの不整脈(徐脈)の治療

徐脈に対する特効薬はなく、基本的にはペースメーカーによる治療が必要となるケースが多くあります。

カテーテルアブレーションとは

◆電気生理学的検査

不整脈を治療するためには、不整脈を正しく診断する必要があります。12誘導心電図は不整脈を予測するのに役に立ちますが、細かな治療法の決定には、カテーテルを用いた詳しい検査が必要です。首(内頚静脈)と足の付け根(大腿静脈)の血管から、心臓にカテーテルを挿入し、電気の信号を記録します。不整脈をわざと起こして、電気信号の発生や伝達の状況を観察します。

◆カテーテルアブレーションによる不整脈の治療

電気生理学的検査によって、不整脈の原因が判明した場合、その部分に局所的に熱を加えることで不整脈を治療します。発作性上室頻拍、WPW症候群、通常型心房粗動、心房頻拍、特発性心室頻拍といった不整脈では、カテーテルアブレーションの成功率が90%以上と高く、効果的です。

左図:3D Mapping System (CARTO 3, EnSite ststem) 磁界と電界を利用し、GPSと同様の原理で、磁界を用いてカテーテルの正確な位置を割り出し心臓の立体画像を構築します。不整脈の電気の流れを分かりやすく表現し治療に役立てます。

◆心房細動に対するカテーテルアブレーション

心房細動とは

心臓は全身に血液を送り出すポンプの働きをしていますが、適切なタイミングで心房、心室が収縮できるように、電気刺激の伝達によって調節されています。正常な状態では洞結節より発せられた電気的命令が心房、房室結節に伝わり、心室全体へと広がっていきます。しかし、心房細動となると、心房がバラバラに(無秩序に)興奮してしまうため、脈が乱れ、速くなったり遅くなったりします。
心房細動になると、有効な心房収縮が得られなくなり、ポンプ機能が10~20%低下すると言われています。また、心房のなかでの血液の流れが悪くなるため、血栓が出来やすくなり、脳塞栓などの塞栓症の原因となる場合があります。

心房細動に対する治療は

  • ①心房細動にならないようにする治療
  • ②心房細動のままで脈拍を調整する治療

大まかには上記の二つに分かれ、カテーテルアブレーションは①に属します。現在のところ、二つの治療法に優劣はついておらず、心房細動の状態が絶対に悪いというわけではありません。それぞれの患者さんの病態、症状に合わせて治療法を選択していきます。

心房細動のメカニズムは未だ未解明の部分も多いですが、左心房にある肺静脈が大きく関わっていることが分かってきました。肺静脈、または肺静脈周囲からの異常な電気的興奮が、心房細動発生の一つのきっかけとなっているケースが多く見られます。

発作性心房細動、持続性心房細動でのカテーテルアブレーションの目的は、焼灼により肺静脈からの異常な電気的興奮が心臓に伝わらないようにすることです(肺静脈隔離:下図参照)。

肺静脈隔離は、現在、広く一般的に行われている治療法であり、当院でも一回目の治療ではこの方法を採用しています。しかし、心房細動の原因は単一のものではなく、複数の要素がからみあっているため、発作性心房細動のカテーテルアブレーション成功率は75%程度です。2回目、3回目と複数回アブレーション治療を受けることで、成功率は80~90%へと上昇します。

持続性心房細動、慢性心房細動の成功率はそれらよりさらに低いことが予想されます。
持続性心房細動、慢性心房細動、または再発例では、肺静脈隔離に加えて、電気的興奮の特徴(CFAE; complex fractionated atrial electrograms)をみながら左心房全体を焼灼していく方法、左心房の様々な部位に線状に焼灼する方法も行っています。

通常型心房粗動を一緒にお持ちの方は下大静脈-三尖弁間(右心房)の焼灼を追加します。

カテーテルアブレーションの方法

  • ・術時間は約3~4時間で局所麻酔にて行う治療法です。術中は仰臥位で、原則的に体は動かせません。治療途中から、痛み止めの注射を行いますので、意識がボーっとなることがあります。
  • ・足の付け根(ソケイ)部と右首を消毒後、局所麻酔を行い、静脈を通してカテーテルを入れていきます。静脈から入れたカテーテルは右心房に到達します。右心房と左心房の間は壁(心房中隔)で隔てられていますので、針で刺して、左心房にカテーテルを2~3本挿入します(心房中隔穿刺)。
  • ・鼻から食道の温度を測定する温度計を挿入します。
  • ・レントゲン透視を使いながら、カテーテルを操作します。
     CARTO system, EnSite systemといった3次元マッピングシステムを用いて、CTの画像を参考にしながら治療を行います。
  • ・目的とする部位に対して、高周波通電を行います。焼灼に伴う痛みが強いようでしたら、適宜、痛み止めを追加していきます。
  • ・手技終了後、刺入部の出血が止まるまで、数時間の安静臥床が必要です。
  • ・現在、高周波による心筋焼灼術が主流ですが、2015年12月より最新の亜酸化窒素ガスを用いた冷凍アブレーション(クライオアブレーション)を導入しました(下図参照)。この方法により、手術時間の短縮や合併症の低減が期待されています。

ペースメーカーによる不整脈(徐脈)の治療

ペースメーカーによる不整脈(徐脈)の治療については、こちらをご覧下さい。

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