渡航ワクチン外来予約フォーム

渡航ワクチン 予約申込みフォーム
*は入力必須項目です。

ご家族で予約をする場合、一家族一回の送信で結構です。その際備考欄に、受診されるご家族全員の氏名・フリガナ・性別・生年月日・アレルギーの既往、予防接種歴をご記入ください。

【1】予防接種受診者情報

入力例:0312345678

入力例:09012345678

入力例:1980年1月1日

入力例:123-4567

携帯キャリアのメールアドレスを入力する場合は、ドメイン指定受信等の設定をご確認いただき、「saiseikai-hp.chuo.fukuoka.jp」を受信できるよう設定してください。

当院受診歴*

【2】渡航先 ※複数の国に滞在する場合は、すべての渡航先を記入

国名____ 都市____ 滞在期間__年__月__日~__年__月__日

農村地域*

【3】希望ワクチン ※希望するワクチンがある方のみ

希望ワクチン(国産)

希望ワクチン(輸入)※小児科以外

【4】渡航目的

渡航目的*

【5】接種済みワクチン ※海外渡航に際して、過去に他施設で予防接種を受けたことがある場合

【6】予約希望日時 ※毎週木曜日 13:30~16:00のみの診察になります

【7】診断書希望

診断書希望

【8】その他、依頼事項がありましたら記載してください。

このお申込みにより予約が確定されるものではありません。受診日確定後、ご連絡させていただきます。


送信後、記載のメールアドレスへ自動応答メールを送信しております。メールが届かない場合は
 ・メールアドレスの入力間違い
 ・ドメイン指定による受信拒否
 ・迷惑メールとして振り分けられている可能性

が考えられます。

携帯キャリアのメールアドレスを入力する場合は、ドメイン指定受信等の設定をご確認いただき、「saiseikai-hp.chuo.fukuoka.jp」を受信できるよう設定してください。

一時間以上経ってもメールが届かないようでしたら、お手数ですがお電話にてお問合せください。

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